Hébergement pour personnes âgées : quatre transferts en trois mois pour une dame atteinte d’Alzheimer

Pays : CANADA
Institution : Protecteur du citoyen du Québec
Domaine d’intervention : Accès à la santé

Explication du problème

Un citoyen porte plainte au Protecteur du citoyen du Québec parce que sa mère, atteinte de la maladie d’Alzheimer, a dû changer de milieu de vie quatre fois en trois mois. Il considère que si les intervenants du Centre de santé et de services sociaux (CSSS) avaient bien évalué l’état de sa mère, celle-ci n’aurait pas eu à subir tant de déplacements en peu de temps.

Intervention

  • Jusqu’à tout récemment, la dame vivait à son domicile. Elle a été admise dans une ressource d’hébergement en raison de manifestations de confusion de plus en plus importantes.
  • Elle n’est restée que 13 jours dans cette ressource d’hébergement qui n’était pas en mesure  de répondre à ses comportements d’errance. La dame a d’ailleurs chuté à de multiples reprises et a dû être hospitalisée.
  • Au cours des sept semaines d’hospitalisation, la dame a dû être maintenue sous contention afin de limiter ses déplacements et ses chutes.
  • À sa sortie de l’hôpital, elle a été transférée dans un Centre d’hébergement et de soins de longue durée (CHSLD). Celui-ci n’était toutefois pas doté d’une unité spécialisée permettant de traiter des troubles d’errance invasive.
  • Un mois plus tard, le CHSLD a annoncé à la famille qu’il ne pouvait pas répondre aux besoins de l’usagère et que cette dernière devait de nouveau être transférée.
  • Après ces trois bouleversements de milieu de vie, la dame a finalement emménagé dans un centre d’hébergement adapté à ses besoins.
  • Au cours de son enquête, le Protecteur du citoyen du Québec a constaté plusieurs lacunes dans l’évaluation des besoins de l’usagère.
  • Entre autres, au moment de préparer sa sortie de l’hôpital, les intervenants ont tenu pour acquis que ses comportements d’errance invasive s’étaient dissipés, alors qu’ils ne s’étaient tout simplement pas manifestés en raison des mesures de contention.
  • Selon le Protecteur du citoyen du Québec, l’omission de ce point important dans le rapport d’évaluation n’a pas permis de dresser un portrait juste et réaliste de la situation.
  • Une analyse adéquate aurait pu révéler la nécessité d’offrir à l’usagère, dès sa sortie de l’hôpital, une prise en charge dans un environnement adapté.

Résultats et suivi

Le CSSS a mis en place plusieurs mesures d’amélioration répondant favorablement aux recommandations du Protecteur du citoyen du Québec. Ces mesures visent à améliorer la qualité des pratiques d’évaluation afin de mieux orienter les usagers vers un milieu de vie adéquat. Les améliorations permettent également de fournir du soutien pour mieux intégrer les usagers dans leur nouvel environnement.