La caisse primaire d’assurance maladie refuse la demande d’accord préalable d’une citoyenne pour une chirurgie dans le cadre d’une dysphorie du genre

Pays : FRANCE
Institution : Défenseur des droits
Domaine d’intervention : Assurance maladie

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Explication du problème

Le Défenseur des droits a été saisi d’une réclamation concernant le refus opposé à Madame X par la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) de Y à sa demande d’accord préalable pour la prise en charge d’un acte chirurgical dans le cadre d’une dysphorie du genre, pour un motif administratif tenant à « un suivi médical inférieur à deux ans par une équipe spécialisée ».

La condition selon laquelle la réclamante devrait justifier d’un suivi médical pluridisciplinaire d’au moins 2 ans pour l’examen de sa demande d’entente préalable n’est pas juridiquement fondée.

De même, en demandant aux personnes transgenres de produire un document cosigné à l’appui de la demande d’accord préalable pour une augmentation mammaire, l’assurance maladie renforce la stigmatisation des patientes transgenres.

Intervention

La différence de traitement entre les femmes transgenres et les femmes cisgenres est susceptible d’avoir un caractère discriminatoire car, si elle repose sur un objectif considéré comme légitime lors de l’engagement du processus de réassignation sexuelle, celui-ci ne l’est plus à l’issue dudit processus, les moyens utilisés n’étant, au surplus, ni nécessaires ni appropriés.

En conséquence, le Défenseur prend acte de la prise en charge accordée à Madame X par la caisse primaire d’assurance maladie de Y (CPAM).

 

Résultats et suivi

Le DDD recommande à la CPAM de Y de respecter la classification commune des actes médicaux selon laquelle l’acte médical précité doit être pris en charge.

Le DDD recommande également à la CNAM de donner pour instruction aux CPAM d’assurer la prise en charge effective et systématique des opérations chirurgicales de transition sexuelle sans tenir compte des dispositions du protocole de la Haute autorité de santé (HAS) élaboré en 1989 par le conseil national de celle-ci, et repris dans son rapport du mois de novembre de 2009, intitulé « situation actuelle et perspectives d’évolution de la prise en charge du transsexualisme en France ».

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