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Psychiatrie : mesures de sécurité renforcées à la suite de fugues d’un usager

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Pays : CANADA
Institution : Protecteur du citoyen du Québec
Domaine d’intervention : Autres

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Explication du problème

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Un jeune adulte qui séjournait dans une unité psychiatrique a échappé à la surveillance du personnel et a fugué à deux reprises. Sa mère porte plainte au Protecteur du citoyen du Québec  pour que des mesures soient prises afin d’améliorer la sécurité des lieux.

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Intervention

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• L’unité psychiatrique dont il est question compte deux portes verrouillées à chacune de ses extrémités. Pour qu’elles s’ouvrent, ces portes doivent être déverrouillées à distance ou à l’aide d’une carte d’accès.
• Le poste des infirmières offre une vue directe sur la porte principale, mais pas sur la porte secondaire. L’établissement assure toutefois que le personnel circule de façon continue dans le corridor pour être en mesure d’apercevoir un usager qui tenterait de s’enfuir.
• Notons que certains patients de l’unité psychiatrique ont le droit de circuler librement hors de l’unité, ce qui n’était pas le cas de l’usager en question, sous ordonnance du tribunal.
• Des rapports d’incident ont été produits après chacune de ses fugues.
• Dans les deux cas, le personnel a été avisé d’exercer une surveillance plus étroite envers lui.
• Après la seconde évasion, le personnel a reçu l’ordre de ne plus ouvrir les portes à distance. Le jeune homme était en effet parvenu à se faufiler derrière un visiteur.
• L’établissement a étudié la possibilité d’installer des caméras de surveillance, mais a conclu que cela ne permettrait pas d’assurer une surveillance de proximité (le moyen privilégié par l’établissement) et ne diminuerait pas les risques de fugue.
• L’établissement a plutôt demandé à ce que soit renforcé le système de magnétisme des portes, ce qui n’était pas encore fait au moment de l’enquête.
• De plus, des rappels sur les mesures de sécurité sont maintenant faits de façon constante aux visiteurs, tout comme les rappels sur l’identification des usagers à risque de fugue au personnel.
• Considérant des investissements immobiliers importants prévus pour l’établissement et qui contribueront à accroître la sécurité et la qualité des services, il s’agit de mesures transitoires.

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Résultats et suivi

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Le Protecteur du citoyen du Québec considère que les mesures mises en place à la suite des événements, jumelées au renforcement à venir du système de magnétisme des portes, vont permettre de prévenir, en attendant le développement immobilier, les fugues des patients qui ne sont pas autorisés à sortir seuls de l’unité. Il a toutefois recommandé de s’assurer que le mécanisme magnétique des portes sera effectivement renforcé sans délai, puisqu’il est tout de même préoccupant qu’un usager ait pu s’échapper à deux reprises.

L’établissement a répondu favorablement à cette recommandation.

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Les autres cas d’école

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Actualités :

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