Risque de chute à l’hôpital : exercer une surveillance adéquate

– Le Protecteur du citoyen du Québec –

La plainte

Une personne âgée est conduite à l’hôpital à la suite d’une chute. Après une opération, elle tombe de nouveau. Son état se détériore et elle décède peu de temps après. Un membre de sa famille porte plainte au Protecteur du citoyen.

L’enquête

  • Une dame âgée fait une chute à son domicile et elle est conduite à l’hôpital.
  • À la suite d’une opération, elle reste quelques jours à l’unité de chirurgie.
  • Elle y fait une autre chute, ce qui détériore rapidement son état de santé.
  • La dame décède peu de temps après.
  • Un membre de sa famille porte plainte au Protecteur du citoyen.
  • L’enquête révèle qu’un risque élevé de chute avait été détecté chez l’usagère.
  • Pour cette raison, un médecin avait demandé qu’un membre du personnel reste à son chevet, au besoin.
  • Personne n’a été affecté à cette tâche, même lorsque la dame était agitée.
  • L’usagère a plutôt été placée dans une chambre près du poste des infirmières.
  • Un détecteur de mouvement a aussi été installé pour alerter le personnel si elle tentait de se lever sans assistance.
  • Ces mesures n’ont pas permis d’éviter la chute de la dame.

Le résultat

À la suite de l’intervention du Protecteur du citoyen, l’hôpital a effectué des rappels au personnel concerné. Ils visaient à améliorer les pratiques et la prise de décisions lorsqu’un usager ou une usagère présente un risque de chute.

2019-01-07T16:31:59+00:00